在近日召開的2015年歐洲心臟病學會（ESC）年會期間媒體教育研討會上，來自國外抗凝治療領域的專家圍繞抗凝藥物常見的三個臨床應用和認識誤區(qū)，即抗凝藥物的安全性、大出血的處理、治療成本與獲益進行了剖析與交流。

抗凝藥物的安全性

使用藥物都有風險，藥物都有副作用。因此，在藥物的使用過程中，有效性和安全性同等重要。英國King學院醫(yī)院Raj Patel教授強調，要注重抗凝藥物應用的安全性。如果不能全面客觀地評估其安全性和有效性，醫(yī)生所選擇的就有可能并非是最優(yōu)的治療方案，患者也不能接受到最佳治療，還有可能使患者對藥物依從性差，最終導致預后較差。臨床醫(yī)生應全面認識抗凝藥物給患者帶來的風險，了解相關危險因素，確保給患者采用明確、清晰而且正確的抗凝治療方案。

Raj Patel表示，目前，新型口服抗凝藥（NOAC）被批準用于一系列靜脈和動脈血栓栓塞疾病的治療。Ⅲ期臨床研究證實，與傳統(tǒng)的治療藥物維生素K 拮抗劑（VKA）或低分子量肝素（LMWH）相比，NOAC的抗凝有效性相同，安全性類似甚至更優(yōu)。例如利伐沙班已經(jīng)獲批用于7個適應證，幫助患者防治致命血栓，如非瓣膜性房顫患者的卒中預防、深靜脈血栓和肺栓塞等。目前，國際的臨床指南對NOAC的應用持支持態(tài)度。ESC房顫治療指南更推薦使用NAOC，認為相比VKA，其更加有效、安全和簡便。

在藥物上市后，對藥物的安全性評價并非就停滯，進一步獲取上市后藥物的真實世界證據(jù)（RWE），有助于在更廣泛的人群中對藥物進行評價，指導臨床用藥。英國圣喬治大學的John Camm 教授強調，對臨床醫(yī)生而言，RWE重要性逐漸凸顯。目前，已在更廣泛的患者人群中證實了NOAC的有效性和安全性，尤其是有抗凝指征的低?；颊?。

在本次ESC會議上，發(fā)布了若干NOAC的RWE。其中，XANTUS研究和一項新型口服抗凝藥上市后安全性監(jiān)察研究（PMSS）數(shù)據(jù)，進一步證實了非瓣膜性房顫患者口服X因子抑制劑利伐沙班應用的安全性，大出血風險較低，為NOAC的臨床安全性提供了新證據(jù)。       

大出血的處理策略

“抗凝藥物治療中的第二個問題即是大出血的處理問題。”Raj Patel表示，大出血是抗凝治療中必須考慮的重要問題，例如，什么程度的出血量屬于大出血，大出血實際發(fā)生率是多少，制定臨床治療決策時如何評估大出血風險等。

在臨床實踐中，醫(yī)患雙方對大出血的認知存在差異，幾分鐘后都不能停止的鼻出血可能都被患者當作“大出血”；而在醫(yī)生和護士眼中，卻可能并非是大出血。在需要醫(yī)療處置和使用抗凝劑時，大出血有其特殊的醫(yī)學定義。國際血栓與止血學會（ISTH）定義的非手術大出血為：致死性出血、關鍵部位或重要器官癥狀性出血、出血導致血紅蛋白下降2克/分升以上或需要輸注2單位及以上的紅細胞。

臨床研究數(shù)據(jù)顯示，每日應用華法林抗凝導致的大出血發(fā)生率為6~8/100患者·年，其中15%大出血導致死亡；利伐沙班抗凝所致的大出血發(fā)生率為3~4/100患者·年，其中6%大出血導致死亡。

加拿大多倫多大學醫(yī)院Anil Chopra教授認為，從患者角度出發(fā)，預防出血比治療出血更關鍵，因此從這一點來說，大出血風險更低的NOAC更具優(yōu)勢。

“接受抗凝藥物治療的患者出現(xiàn)出血，一般為輕至中度出血，常規(guī)臨床對癥處理即可。需要使用抗凝藥物拮抗劑的致命性大出血并不常見。”Anil Chopra建議，如果發(fā)生應按照常規(guī)處理方案處理，考慮使用非特異性廣譜有效的拮抗劑，如凝血酶原復合物。進而，如果明確出血部位和所用的具體抗凝藥物，也可以進行針對性的干預（包括特異性拮抗劑）。

抗凝治療成本與獲益

Raj Patel談道，“抗凝治療的成本與獲益問題”也是在抗凝藥物治療中要重點考慮的。評估具體某種抗凝藥物時，應全面評估抗凝治療相關的所有成本因素，確保患者享有所有可用藥物。

加拿大達爾豪西大學Jafna L Cox教授分享了這樣的觀點：在評估藥物成本與獲益時，不能只看到藥物本身的費用，而需要考慮到“真正”的成本。

比如，在比較VKA和NOAC時，“真正”成本包括：藥物本身的費用（例如比較1片VKA和1片NOAC的費用）、患者的管理費用（服用VKA的定期門診隨訪費用，長期監(jiān)測費用和調整劑量產(chǎn)生的費用等）、社會成本（包括時間和金錢成本，如定期門診隨訪或因不良事件造成的緊急隨訪導致的誤工成本），醫(yī)生未按照指南給藥、患者服藥依從性不佳而產(chǎn)生的成本，患者預后的成本（不同治療方案的預后不同，相應產(chǎn)生的成本也不同，如使用NOAC治療肺栓塞或下肢深靜脈血栓，相比雙聯(lián)抗血小板治療能縮短住院時間，降低住院費用）。

Jafna L Cox強調，在評估NOAC的成本和獲益時應全面考慮上述所有的成本，否則將會限制患者個體獲得最優(yōu)的抗凝治療方案。