對于醫(yī)務(wù)人員而言，在臨床實踐工作中，經(jīng)常會遇到患者因病情需要必須使用某種藥品，但該藥品說明書中卻沒有相應(yīng)適應(yīng)證的情況，這就涉及藥品注冊外用法，即超說明書用藥。例如，用于治療哮喘的沙丁胺醇由于可以緩解子宮平滑肌的收縮，被用于治療習(xí)慣性流產(chǎn)；以二甲雙胍為代表的胰島素增敏劑在治療糖尿病的同時，被應(yīng)用于治療多囊卵巢綜合征等。

目前，我國尚未對超說明書用藥進行立法。不久前，廣東省藥學(xué)會發(fā)布并更新的《超藥品說明書用藥目錄(2015年版)》，涉及風(fēng)濕免疫科、婦產(chǎn)科、皮膚科、神經(jīng)科、消化內(nèi)科等多個科室的用藥，為臨床醫(yī)生和藥師涉及超說明書用藥的診療活動提供了指導(dǎo)性意見。

超說明書用藥無法回避

按照1992年美國醫(yī)院藥師協(xié)會(ASHP)所給出的定義：藥品注冊外用法是指藥品適應(yīng)證、給藥方法或劑量在美國藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品說明書之外的用法。

目前，超說明書用藥現(xiàn)象無論是在國外還是在國內(nèi)都非常普遍。據(jù)報道，國外成年患者的藥品注冊外用法比例約為7.5%～40%，我國成年患者的藥品注冊外用法比例則為15%～40%，而兒科住院患者普遍高于成年患者，該比例更高達(dá)50%～90%。25%的抗癌藥物屬于超說明書用藥，56%的癌癥患者都至少有一種未注冊用法的藥品。國外一項對160種常見藥品超說明書使用的大樣本分析調(diào)查顯示，21%的處方存在超藥品說明書使用情況;在4.23億張?zhí)幏街?，?900萬張屬于超說明書用藥。

長期以來，超說明書用藥倍受世界醫(yī)藥學(xué)界的關(guān)注，不僅是因為藥品注冊外用法在醫(yī)療實踐中是一種非常普遍的現(xiàn)象，更是因為其與患者權(quán)益、醫(yī)療安全、法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等多個方面息息相關(guān)、密切相連。事實上，超說明書用藥是醫(yī)師和藥師每天都必須面對、無法回避的一個實際問題，對于醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的進步和發(fā)展更是起著雙刃劍的作用。

超說明書用藥常見類型

適應(yīng)證外用藥

例如，左卡尼汀又名左旋肉堿，是一種廣泛存在于機體組織內(nèi)的特殊氨基酸，為脂肪酸代謝所需。其藥品說明書明確載明：適用于慢性腎衰長期血透病人因繼發(fā)性肉堿缺乏產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)如心肌病、骨骼疾病、心律失常、高脂血病，以及低血壓和透析中肌痙攣等。然而，臨床過程中，由于發(fā)現(xiàn)左卡尼汀口服液可通過提高睪丸功能而促進精子生長，該藥目前被超注冊外應(yīng)用于輔助治療男性性功能低下和不育癥。

給藥途徑外用藥

按照藥品說明書，地塞米松磷酸鈉的給藥途徑是：靜脈注射、靜脈滴注、肌內(nèi)注射、鞘內(nèi)注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射;硫酸慶大霉素的給藥途徑是：肌內(nèi)注射、靜脈注射、鞘內(nèi)及腦室內(nèi)給藥。然而，上述兩種藥卻被通過聯(lián)合外用的途徑用于治療濕疹和足癬。而硫酸慶大霉素更是被以口服的方式廣泛用于治療腹痛。

劑量和給藥方案外用藥

按照左氧氟沙星注射液藥品說明書的用法用量：成人每日0.4g，分2次靜滴。重度感染患者及病原菌對本品的敏感性較差者(如綠膿桿菌)，每日最大劑量可增至0.6g，分2次靜滴。然而，國內(nèi)外試驗證實，目前左氧氟沙星注射液的臨床實際用藥的用法用量多為一日給藥一次。

超說明書用藥的價值

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，療效是檢驗醫(yī)學(xué)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。在實現(xiàn)療效的過程中，隨著醫(yī)學(xué)、藥學(xué)科研的發(fā)展，超適應(yīng)證用藥會不斷增多，在實際臨床使用中，藥品的說明書往往更新較慢，其適應(yīng)證和用法往往滯后于臨床治療的進展和科學(xué)文獻(xiàn)，僅代表一般常規(guī)的學(xué)術(shù)狀態(tài)，這就使得超說明書用藥現(xiàn)象的出現(xiàn)不可避免。嚴(yán)格來說，并不存在一種藥品只治療一種病癥的對應(yīng)性，相反，任何一種藥品在理論上都存在治療多種病癥的可能，藥品的超適應(yīng)證使用是臨床實踐必要的探索行為。

超說明書用藥目前在醫(yī)學(xué)界、藥學(xué)界和法律界一直沒有達(dá)成共識。合理的注冊外用藥是符合患者利益的，如果僅以藥品說明書為準(zhǔn)判斷是否存在醫(yī)療過失或不當(dāng)，將大大影響患者治療、打亂目前的醫(yī)療秩序，并且阻礙醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

超說明書用藥與不正確用藥、違法用藥等概念有著本質(zhì)的區(qū)別。超說明書用藥通常是經(jīng)過廣泛研究，已有大量文獻(xiàn)報道的用法，存有循證醫(yī)藥學(xué)證據(jù)?！逗諣栃粱浴诽岬剑喝翎t(yī)師認(rèn)為新的治療方法能夠治愈疾病、恢復(fù)健康或緩解痛苦，那么醫(yī)師有權(quán)使用新的治療方法。可見，從循證醫(yī)學(xué)角度嚴(yán)格正確地選擇藥品注冊外用法，也是臨床治療的一種合理、有效的手段。

美國管理情況

1992年，美國醫(yī)院藥師協(xié)會(ASHP)針對超說明書用藥發(fā)表聲明。文中指出，在很多情況下，超說明書用藥代表患者最需要的治療信息，如果認(rèn)為超說明書用藥是“試驗性的用法”，必將限制患者治療的權(quán)利。

在美國，有關(guān)超說明書用藥的權(quán)威參考資料主要有以下3種：

1．《美國藥典：藥品信息》（《US Pharmacopoela: Drug Information》）

每年更新，書中已接受的用法“accepted uses”既包括藥品注冊說明書用法，也包括藥品注冊外用法

2．《美國醫(yī)學(xué)會：藥品評價》（《American Medical Association: Drug Evaluations》）

每年更新一次，覆蓋了藥品在目前醫(yī)療行業(yè)中的各種用法，包括藥品注冊外用法，其序言中寫道“FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證往往滯后于文獻(xiàn)、醫(yī)療實踐”

3．《美國醫(yī)院處方集服務(wù):藥品信息》（《American Hospital Formulary Service: Drug Information》）

美國藥典委員會顧問小組根據(jù)目前的文獻(xiàn)資料、臨床實踐中的用法及合理用藥等，將藥品注冊外用法列為“已接受的用法”?！安豢山邮艿挠梅ā卑ǎ翰缓线m的用法、未被驗證的用法和過時的用法等。

我國用藥規(guī)制

我國尚未對藥品注冊外用法進行立法。在筆者看來，這并不利于對藥物治療行為的規(guī)范化管理以及合理用藥行為的準(zhǔn)確界定，也不利于醫(yī)療、保險等相關(guān)政策的施行，還會引發(fā)相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險和倫理學(xué)問題。

我國《處方管理辦法》限定的處方依據(jù)是：1.藥品說明書；2.診療規(guī)范，包括國家(或?qū)I(yè)學(xué)/協(xié)會)發(fā)布的治療指南和技術(shù)性規(guī)范。因而超說明書用藥包括兩種情形：一是被納入診療規(guī)范的；二是未納入診療規(guī)范的。第二種情況是當(dāng)前立法、監(jiān)管的盲點，也是很多醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的主要原因，應(yīng)當(dāng)盡量避免。

2010年3月，廣東省藥學(xué)會印發(fā)了《藥品未注冊用法專家共識》，首次對藥品未注冊用法進行了定義，提出超說明書用藥應(yīng)具備的條件：

(1)在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品；

(2)用藥目的不是試驗研究；

(3)有合理的醫(yī)學(xué)實踐證據(jù)；

(4)經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及倫理委員會批準(zhǔn)；

(5)保護患者的知情權(quán)。

2014年11月，廣東省藥學(xué)會印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)超藥品說明書用藥管理專家共識》，就超說明書用藥管理流程達(dá)成共識。

今年4月，廣東省藥學(xué)會發(fā)布并更新了《超藥品說明書用藥目錄(2015年版)》，涉及風(fēng)濕免疫科、婦產(chǎn)科、皮膚科、神經(jīng)科、消化內(nèi)科等多個科室的用藥。