今年年初，全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議(GOLD)更新了2015年慢性阻塞性肺疾病診治和預(yù)防全球策略。近日，全球哮喘防治倡議(GINA)又發(fā)布了2015年全球哮喘管理與預(yù)防策略指南，呼吸系統(tǒng)疾病指南的更新令人應(yīng)接不暇。

盡管指南為哮喘的診斷及規(guī)范化防治提供了具體的方法，但在藥物治療上，哮喘不合理用藥情況并不鮮見。本文列舉幾種臨床常見的哮喘用藥誤區(qū)及對策。

1誤診誤治

原因

哮喘病因復(fù)雜，個體差異極大，易被誤診。一些哮喘患者被錯誤地按細(xì)菌感染處理，患者可在1年時間內(nèi)住院多次。雖然抗生素不斷升級、花費(fèi)巨大，卻收不到任何療效，且可能出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

對策

醫(yī)生應(yīng)先掌握哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正確的診斷才能給予正確的治療。如果病人具有典型的哮喘癥狀，如發(fā)作性喘息、胸悶、呼吸困難或咳嗽，常由于某些誘發(fā)因素(如刺激性氣體、過敏原、運(yùn)動等)引起，癥狀經(jīng)過治療或自行緩解，即可診斷哮喘。如果癥狀不典型，則需具備以下任意肺功能檢查陽性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)；支氣管舒張?jiān)囼?yàn);峰呼氣流速日內(nèi)變異率≥20%。哮喘的診斷需要排除其他引起相關(guān)癥狀的疾病，如慢性支氣管炎、左心功能不全導(dǎo)致的心源性哮喘等。

2反復(fù)咳嗽喘息誤用抗生素

原因

反復(fù)咳嗽喘息，在傳統(tǒng)家庭護(hù)理與治療中普遍存在著濫用抗生素的問題，主要原因是把哮喘患者的呼吸道過敏性炎癥和呼吸道的感染性炎癥相混淆。

對策

呼吸道細(xì)菌感染的炎癥特點(diǎn)有紅腫痛熱，白細(xì)胞一般升高，以中性粒細(xì)胞為主，這種感染的炎癥，用相應(yīng)敏感的抗菌素抗炎治療后，咳嗽等上呼吸道感染癥狀明顯好轉(zhuǎn)。而引起過敏性咳嗽哮喘的炎癥反應(yīng)，是機(jī)體一種非特異性的變態(tài)反應(yīng)，是過敏后機(jī)體自行分泌過多的炎性介質(zhì)所致，此炎癥的啟動細(xì)胞是肥大細(xì)胞，以嗜酸細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞浸潤為主，臨床血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果多顯示白細(xì)胞正常而嗜酸性粒細(xì)胞增高(排除合并有上呼吸道感染者)，抗炎藥物無效，而需使用皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑(順爾寧)、茶堿、酮替芬等藥物進(jìn)行治療。由此可見，過敏才是引起咳嗽和哮喘的真正病因。

3選藥錯誤或聯(lián)用不當(dāng)

原因

很多患者不了解哮喘藥物的分類及使用方法，錯誤地在哮喘發(fā)作時使用吸入激素(ICS)，且常因當(dāng)時感覺不到療效而誤認(rèn)為ICS無效。殊不知，ICS的作用是抗炎、預(yù)防發(fā)作，而非緩解癥狀。例如某位門診哮喘患者，醫(yī)生給予兩種治療藥物，一種是二丙酸倍氯米松氣霧劑，另一種是沙丁胺醇?xì)忪F劑。這位患者平時未規(guī)律使用任何藥物，某天夜間出現(xiàn)喘息時多次使用二丙酸倍氯米松，仍感無效，又改用沙丁胺醇，很快感到癥狀緩解。第二日到醫(yī)院就診時，投訴說二丙酸倍氯米松無效，懷疑假藥。其實(shí)二丙酸倍氯米松是控制類藥物，應(yīng)該每天規(guī)律使用，能夠預(yù)防哮喘癥狀的出現(xiàn)并提高肺功能。而沙丁胺醇是僅可臨時緩解癥狀，對氣道炎癥沒有抑制作用，對于慢性持續(xù)性哮喘病人，單獨(dú)使用不能有效控制哮喘。

藥物聯(lián)用不當(dāng)常見如哮喘急性發(fā)作期，不給予吸入速效β2受體激動劑以緩解癥狀，卻給予慢效β2受體激動劑(如沙美特羅)，因此不能迅速緩解癥狀；又如哮喘慢性持續(xù)期，僅給予短效β2受體激動劑(如特布他林)，而不給予ICS，使哮喘反復(fù)發(fā)作。

同一種霧化吸入的平喘藥物劑量規(guī)格也有差別。如布地奈德氣霧劑規(guī)格就有100μg/噴、200μg/噴；沙美特羅替卡松有50/100μg、50/250μg、50/500μg三種規(guī)格；布地奈德福莫特羅粉吸入劑有80/4.5μg、160/4.5μg兩種規(guī)格，不清楚劑量規(guī)格可造成不合理用藥。如哮喘重復(fù)持續(xù)時，選擇小劑量規(guī)格沙美特羅替卡松(50/100μg)，而輕度持續(xù)時，使用大劑量(50/500μg)；小兒選擇成人用氣霧的規(guī)格和劑量等，都可能造成治療劑量過大或不足。另外，各種吸入用糖皮質(zhì)激素互換時，若不注意各品種的抗炎作用強(qiáng)弱，不進(jìn)行劑量折算也會導(dǎo)致治療劑量不夠或治療劑量過大。

臨床上給藥間隔不當(dāng)主要表現(xiàn)在藥效。半衰期長的藥物頻繁給藥，而短效、速效的藥物卻給藥次數(shù)不夠。如噻托溴胺與M3受體結(jié)合后不易解離，可發(fā)揮長效抗膽堿作用，每日1次給藥即可，有時候1日給藥2次或更多;而沙丁胺醇、異丙托溴胺等短效速效藥物，需要每日給藥3-4次，如每日1次或2次給藥均屬不合理用藥。

對策

臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)熟悉哮喘藥物的分類及使用方法，并做好患者用藥宣傳教育。

4忽略預(yù)防控制性用藥

原因

很多哮喘患者在哮喘加重時使用了激素、支氣管擴(kuò)張劑等藥物，病情得到暫時緩解，但病情緩解后不采取預(yù)防性治療措施，導(dǎo)致反復(fù)的哮喘發(fā)作。穩(wěn)定期哮喘患者，若屬于慢性持續(xù)性哮喘，必須長期使用控制類藥物。季節(jié)性哮喘患者，可在發(fā)作季節(jié)前2周左右開始使用控制性藥物，待發(fā)作的季節(jié)過去之后再停藥。吸入激素(ICS)已被證實(shí)能有效預(yù)防哮喘發(fā)作。治療上所有級別的病人均應(yīng)避免接觸過敏源(通過皮膚過敏原試驗(yàn)和體外過敏原檢測確定)，并在需要時使用短效吸人β2受體激動劑作為緩解藥物。

對策

間歇發(fā)作病人原則上可不必規(guī)律使用控制類藥物，但應(yīng)注意，有些患者雖然偶有哮喘發(fā)作，但發(fā)作時非常兇險(xiǎn)，甚至?xí)＜吧?，必須長期使用控制類藥物治療，以預(yù)防哮喘發(fā)作并哮喘致死，首選ICS作為預(yù)防治療。輕度持續(xù)哮喘，可給予低、中劑量ICS或白三烯受體拮抗劑治療，合并過敏性鼻炎或有激素相對禁忌證者，可考慮給予白三烯受體拮抗劑治療。中度及重度持續(xù)性哮喘需要聯(lián)合治療，首選ICS加長效β2受體激動劑，也可根據(jù)病人具體情況選用ICS加白三烯受體拮抗劑或緩釋茶堿等，部分重度持續(xù)哮喘患者可能需要多種藥物聯(lián)合使用，包括ICS、長效β2受體激動劑、緩釋茶堿、口服激素及抗IgE抗體。難治性哮喘患者，還應(yīng)注意有無相關(guān)合并癥，如過敏性鼻炎、返流性食管炎等，并及時給予治療。

5患者自我認(rèn)識不足

原因

“內(nèi)科不治喘”是某些患者對哮喘的認(rèn)識，輕信偏方，導(dǎo)致病情發(fā)作時不能及時治療。再者哮喘病因復(fù)雜，表現(xiàn)癥狀多樣，個體差異極大，易發(fā)生誤診。如一些哮喘病人可能被誤診為一般細(xì)菌性感染，使哮喘得不到正確治療。支氣管哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥，但這種“炎癥”不等同于細(xì)菌或病毒感染所致的炎癥，因而抗生素治療無效。

對策

治療哮喘的藥物是能夠起到舒張支氣管和抗過敏作用的藥物。這類藥物能夠迅速緩解哮喘癥狀，使患者恢復(fù)正常呼吸節(jié)奏。目前治療這種“炎癥”最好的藥物就是吸入型糖皮質(zhì)激素，是長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物。在臨床上，即使是重度哮喘的兒童，在沒有細(xì)菌感染、不發(fā)燒、無并發(fā)肺炎的情況下，也不能使用抗生素。