優(yōu)化醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)，加快培養(yǎng)麻醉、感染、重癥、兒科等急需緊缺學(xué)科人才，是近幾年行業(yè)和社會(huì)關(guān)切的話題。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，如何提高培訓(xùn)效率，強(qiáng)化年輕醫(yī)師的崗位勝任力？自2013年起，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院作為第一批國(guó)家兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，探索建立了“分層漸進(jìn)、螺旋上升、頂崗負(fù)責(zé)、強(qiáng)化督導(dǎo)”的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，培養(yǎng)了大量的住院醫(yī)師到臨床一線工作。

分層漸進(jìn)，“新手”升級(jí)為“老手”

　　孩子病情變化快、癥狀多，又很可能描述不清楚，容易引起誤診，兒科因此被戲稱為“啞科”。在這里，醫(yī)護(hù)人員不僅工作繁重，而且經(jīng)常缺少人手。

　　溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院兒科專業(yè)基地主任蔡曉紅教授常提醒住院醫(yī)師：“兒科醫(yī)生要學(xué)會(huì)時(shí)時(shí)觀察、處處留意，才能更好地識(shí)別急重癥患兒。這需要大量的臨床實(shí)踐，踏踏實(shí)實(shí)練好基本功?！?br/>
　　目前，我國(guó)兒科專業(yè)的住院醫(yī)師要在3年內(nèi)完成16個(gè)亞單位的輪轉(zhuǎn)?！盀樽屪≡横t(yī)師每年獲得規(guī)范的側(cè)重點(diǎn)不同的培訓(xùn)，我們借鑒美國(guó)成熟的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，探索建立了‘分層漸進(jìn)、螺旋上升’式的培訓(xùn)方式。”醫(yī)院畢業(yè)后教育與研究生處副處長(zhǎng)徐天士介紹了醫(yī)院這3年的培訓(xùn)任務(wù)和目標(biāo)。

　　第一年的目標(biāo)是“能工作”，住院醫(yī)師要在9個(gè)相對(duì)容易掌握的兒科三級(jí)學(xué)科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)基本臨床操作技能，掌握患兒常見病的日常管理，按診療常規(guī)正確處理病情，并負(fù)責(zé)本科實(shí)習(xí)生帶教任務(wù)。

　　第二年的目標(biāo)是“教學(xué)”和“引領(lǐng)”。這時(shí)的住院醫(yī)師要能在上級(jí)醫(yī)生的監(jiān)督下，獨(dú)立正確處理病情，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、兒科重癥監(jiān)護(hù)病房和急診綜合病區(qū)等這些有更高醫(yī)療水平要求的科室接受進(jìn)一步培訓(xùn)；同時(shí)，要帶教“一年資”的住院醫(yī)師，指導(dǎo)他們管理患者。

　　第三年的目標(biāo)是“領(lǐng)導(dǎo)力”和“獨(dú)立能力”培養(yǎng)，要能獨(dú)立行醫(yī)并帶領(lǐng)低年資住院醫(yī)師和本科實(shí)習(xí)生團(tuán)隊(duì)管理住院患者。住院醫(yī)師要在普通三級(jí)學(xué)科病房再次輪轉(zhuǎn)，參與基層、社區(qū)醫(yī)療或急診工作，進(jìn)行兒童保健及兒科相關(guān)醫(yī)技培訓(xùn)，并有1個(gè)月時(shí)間機(jī)動(dòng)。

強(qiáng)化督導(dǎo)，讓學(xué)員能“頂上去”

　　“頂崗負(fù)責(zé)制，是我們培訓(xùn)模式的一大特色，可以為學(xué)員迅速走上崗位創(chuàng)造良好條件，讓帶教老師有更多的精力和時(shí)間投入到住培教學(xué)中，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。”徐天士介紹，由于有住培學(xué)員在臨床一線頂崗工作，每個(gè)三級(jí)學(xué)科病區(qū)的本院高年資醫(yī)師可減至5～6人，2～3名“兩年資”和“三年資”住培醫(yī)師帶領(lǐng)4名左右“一年資”和數(shù)名實(shí)習(xí)生負(fù)責(zé)日常病房管理。

　　溫醫(yī)大第二臨床醫(yī)學(xué)院執(zhí)行院長(zhǎng)林振浪介紹：“住培和本科教學(xué)不一樣，住培教學(xué)必須把住培醫(yī)師推向臨床一線，負(fù)責(zé)病區(qū)的日常醫(yī)療事務(wù)，在實(shí)踐中鍛煉，經(jīng)過(guò)3年的規(guī)范化培訓(xùn)，成為完能勝任崗位的合格醫(yī)生?！?br/>
　　為此，醫(yī)院還改良了病區(qū)醫(yī)囑系統(tǒng)。溫醫(yī)二院的住培學(xué)員，不論是否已經(jīng)考取了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，都要頂崗工作。沒證的學(xué)員只有處方錄入權(quán)，由組長(zhǎng)或老師審核后再提交。上夜班時(shí)，有證學(xué)員和沒證的“捆綁”在一起工作，遇到問題隨時(shí)呼叫上級(jí)醫(yī)生。

　　獨(dú)立值夜班往往更為鍛煉人?！拔覀円?guī)定所有輪轉(zhuǎn)到病區(qū)的住培醫(yī)師均需獨(dú)立上夜班?！绷终窭苏f(shuō)，夜間設(shè)置總住院醫(yī)師，由本院高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師擔(dān)任。住培學(xué)員遇到無(wú)法獨(dú)立處理的醫(yī)療工作，可請(qǐng)示總住院醫(yī)師前往協(xié)助，尚未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的住培醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑均由總住院醫(yī)師審核。這樣在充分保證患者安全的前提下，使得住培醫(yī)師獲得大量獨(dú)立處理醫(yī)療工作的機(jī)會(huì)，縮短其成才時(shí)間。

　　但是，這種模式實(shí)施之初，醫(yī)院很多科室都強(qiáng)烈反對(duì)：出了事誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)？醫(yī)療安全是底線，院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)過(guò)慎重考慮拍板決定，通過(guò)實(shí)行“上級(jí)醫(yī)師與住培醫(yī)師一對(duì)一‘捆綁’—上下樓層病區(qū)聯(lián)合夜班—總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)—主任醫(yī)師最終把關(guān)”的方式，來(lái)解決可能帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

　　林振浪指出，為進(jìn)一步保障醫(yī)療安全，醫(yī)院強(qiáng)化督導(dǎo)和過(guò)程管理，建立嚴(yán)格的質(zhì)控體系，層層防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院還成立以基地主任為負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)考核委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)及考核計(jì)劃；要求每位帶教老師參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)師資培訓(xùn)。為進(jìn)一步提高師資水平，醫(yī)院定期邀請(qǐng)美國(guó)西奈山醫(yī)學(xué)中心林錦教授、美國(guó)埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院蔡暉教授等進(jìn)行示范教學(xué)。

　　“在這些年的工作中，我們面臨住培學(xué)員的處方權(quán)注冊(cè)和激勵(lì)機(jī)制問題?！绷终窭私榻B，浙江省目前住培學(xué)員是實(shí)行先分配再住培。為調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，醫(yī)院要求住培學(xué)員獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書后，即安排統(tǒng)一注冊(cè)，給予處方權(quán)及電子簽名權(quán)，以保證住培工作有序推進(jìn)。除了國(guó)家要求給予的相關(guān)待遇外，自2021年開始，醫(yī)院出臺(tái)了住培學(xué)員業(yè)績(jī)考核政策，配套建立住培業(yè)績(jī)考核管理信息系統(tǒng)，每年拿出1000萬(wàn)元用于激勵(lì)表現(xiàn)優(yōu)秀的住培學(xué)員，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。

標(biāo)桿逐步拔高，加快推廣復(fù)制

　　“為了保障住培學(xué)員能力的循序漸進(jìn)，我們從專業(yè)素質(zhì)、人文素養(yǎng)、擔(dān)當(dāng)精神3個(gè)維度設(shè)計(jì)培訓(xùn)，通過(guò)住院醫(yī)師晨間病例報(bào)告會(huì)、小講課、病例討論會(huì)、大講堂等形式，使學(xué)員綜合能力螺旋式上升?！绷终窭私榻B，2013～2016年，兒科學(xué)系教學(xué)團(tuán)隊(duì)完善住培工作，并逐漸在溫醫(yī)大附屬醫(yī)院外科、婦科、麻醉科等專業(yè)推廣。

　　安徽省衛(wèi)生健康委派60余位全省兒科住培骨干師資集中到溫醫(yī)二院兒科基地學(xué)習(xí)交流。阜陽(yáng)市人民醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師宋金濤表示，“頂崗負(fù)責(zé)”不僅解決了兒科醫(yī)生短缺的問題，更讓學(xué)員在實(shí)踐中鍛煉成長(zhǎng)。“強(qiáng)化督導(dǎo)”可以保障醫(yī)療安全，及時(shí)發(fā)現(xiàn)住培人員工作中的不足并予以指導(dǎo)。

　　“每周的晨間病例報(bào)告會(huì)由住培醫(yī)師匯報(bào)自己診斷不明的病例，住培老師會(huì)有針對(duì)性地引導(dǎo)、幫助學(xué)員，以激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性?！卑不帐×⑨t(yī)院鄧軍霞認(rèn)為，這種做法值得借鑒。

　　7年來(lái)，溫醫(yī)二院住培基地累計(jì)有1498名學(xué)員參與全國(guó)結(jié)業(yè)理論統(tǒng)考，首次通過(guò)率達(dá)99.2%。2020年，全國(guó)有673家國(guó)家級(jí)住培基地參加年度業(yè)務(wù)水平測(cè)試，該基地總成績(jī)名列全國(guó)第7位。

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